成人急性髓系白血病（非APL）中国诊疗指南（2017年版）

一、初诊患者入院检查、诊断

（一）病史采集及重要体征

● 年龄

● 此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等]

● 是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）

● 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）

● 有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤]

（二）实验室检查

● 血常规、血生化、出凝血检查

● 骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）

● 免疫分型

● 细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）]

● 分子学检测

初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL 重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1 基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础。

次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2 及 RNA 剪接染色质修饰基因突变（包括 SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2 ），这些检查对于 AML 的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义。

有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以行 HLA 配型

（三）诊断、分类

AML 的诊断标准参照 WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML 的外周血或骨髓原始细胞比例下限为 0.200 。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常 t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞 <0.200 ，也应诊断为 AML 。

（四）预后和分层因素

1． AML 不良预后因素：

● 年龄 ≥60 岁

● 此前有 MDS 或 MPN 病史

● 治疗相关性/继发性 AML

● 高白细胞计数（WBC≥100×10^9/L）

● 合并 CNSL

● 伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志

● 诱导化疗 2 个疗程未达完全缓解（CR）

2．细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：

目前国内主要是根据初诊时白血病细胞遗传学和分子遗传学的改变进行 AML 预后危险度判定。具体见表 1 。



二、治疗

所有 AML 患者，可以参加临床研究的情况下，均建议首选参加临床研究。在没有临床研究的情况下，可以参照下述建议进行治疗。

（一）年龄 <60 岁的 AML 患者

1．诱导缓解治疗：

（1）常规的诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）100~200 mg·m-2·d-1×7 d 联合去甲氧柔红霉素（IDA）12 mg·m-2·d-1×3 d 或柔红霉素（DNR）60~90 mg·m-2·d-1×3 d 。IDA 和 DNR 的用量可以根据患者的情况，按照下述化疗药物推荐剂量范围进行调整。

（2）含中大剂量 Ara-C 的诱导治疗方案：

① 蒽环类药物（包括 IDA、DNR 等）联合中大剂量 Ara-C ：蒽环类药物为 3 d 用药，剂量同下述化疗药物推荐使用剂量；Ara-C 用量为 1.0~2.0 g/m2 ，每 12 h 1 次，第 1、3、5 天或第 1~5 天。

② 含中剂量 Ara-C 的 HAD 方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mg·m-2·d-1×7 d ，DNR 40 mg·m-2·d-1×3 d ，Ara-C 前 4 天为 100 mg·m-2·d-1 ，第 5、6、7 天为 1.0~1.5 g/m2 ，每 12 h 1 次。

（3）其他诱导方案：HA + 蒽环类药物组成的方案，如 HAA[HA+阿克拉霉素（Acla）]、HAD（HA+DNR）方案等。HA 为 HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量 Ara-C 的方案。

化疗药物推荐剂量：标准剂量 Ara-C 100~200 mg·m-2·d-1×7 d，IDA 10~12 mg·m-2·d-1×3 d，DNR 45~90 mg·m-2·d-1×3 d，Acla 20 mg/d×7 d，HHT 2.0~2.5 mg·m-2·d-1×7 d（或 4 mg·m-2·d-1×3 d ）。临床工作中可以参照上述方案、药物剂量，根据患者情况调整。

2．诱导治疗后监测：

诱导治疗过程中建议在骨髓抑制期（停化疗后第 7~14 天）、恢复期（停化疗后第 21~28 天）复查骨髓。根据骨髓抑制期、恢复期的骨髓情况进行治疗调整。

（1）标准剂量 Ara-C 诱导治疗后的监测：

① 停化疗后第 7~14 天复查骨髓：

a. 存在明显的残留白血病细胞（≥10%），可以考虑双诱导治疗，建议方案：

● 中大剂量 Ara-C 为基础的联合方案：如联合 IDA 或 DNR 的方案；FLAG（氟达拉滨+ Ara-C+G-CSF ）方案等

● 标准剂量 Ara-C+ 蒽环或蒽醌类等药物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]

● 含 G-CSF 的预激方案（如 CAG 方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

● 等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）

b. 残留白血病细胞 <10% ，但无增生低下：可给予双诱导治疗，采用标准剂量 Ara-C + 蒽环或蒽醌类药物（IDA、DNR 或 Mitox 等）；或等待恢复。

c. 增生低下，残留白血病细胞 <10% ：等待恢复。

② 停化疗后第 21~28 天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：

a. 取得 CR ，进入缓解后治疗。

b. 白血病细胞比例下降不足 60% 的患者，按诱导治疗失败对待。

c. 未取得 CR ，但白血病细胞比例下降超过 60% 的患者可重复原方案 1 个疗程；也可换二线方案。

d. 增生低下，残留白血病细胞 <10% 时，等待恢复；残留白血病细胞 ≥10% 时，可考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）。

（2）含中大剂量 Ara-C 方案的诱导治疗后监测：

① 停化疗后第 7~14 天复查骨髓：

a. 存在明显的残留白血病细胞（≥10%）：按诱导失败对待。

b. 残留白血病细胞 <10% ，但无增生低下：等待恢复。

c.  残留白血病细胞 <10%，增生低下：等待恢复。

② 停化疗后第 21~28 天（骨髓恢复期）复查骨髓、血常规：

a. 取得 CR ，进入缓解后治疗。

b. 骨髓已恢复，但达不到 CR 标准的，按诱导治疗失败对待。

c. 增生低下：残留白血病细胞 <10% 时，等待恢复；残留白血病细胞 ≥10% 时，按治疗失败对待。

3． CR 后的治疗选择：

按遗传学预后危险度分组治疗；蒽环、Mitox（6~10 mg·m-2·d-1×3 d）的剂量同诱导治疗方案。

（1）预后良好组:

① 多疗程的大剂量 Ara-C ：大剂量 Ara-C（3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药应用。

② 其他缓解后治疗方案：

a. 中大剂量 Ara-C（1~2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2~3 个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期 ≥4 个疗程。

b.  2~3 个疗程中大剂量 Ara-C 为基础的方案巩固，继而行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。

c. 标准剂量化疗（Ara-C 联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等），总的缓解后化疗周期 ≥6 个疗程或标准剂量化疗巩固 3~4 个疗程后行 auto-HSCT 。

（2）预后中等组：

① allo-HSCT：寻找供者期间行 1~2 个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗或标准剂量化疗。

② 多疗程的大剂量 Ara-C ：大剂量 Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药应用 。

③ 2~3 个疗程中大剂量 Ara-C 为基础的巩固治疗后行 auto-HSCT 。

④ 其他巩固治疗方案：

a. 中大剂量 Ara-C（1~2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2~3 个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期 ≥4 个疗程。

b. 标准剂量化疗（ Ara-C 联合蒽环/蒽醌类、HHT、鬼臼类等），总的缓解后化疗周期 ≥6 个疗程或标准剂量化疗巩固 3~4 个疗程后行造血干细胞移植。

（3）预后不良组：

① 尽早行 allo-HSCT 。寻找供者期间行 1~2 个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗或标准剂量化疗。

② 无条件移植者予大剂量 Ara-C（3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4个疗程，单药应用。

③ 其他巩固治疗方案：

a.  2~3 个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗，或标准剂量化疗巩固治疗，继而行 auto-HSCT 。

b. 标准剂量化疗巩固治疗（≥6 个疗程）。

（4）未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者：参考预后中等组患者治疗。若诊断时 WBC ≥ 100×10^9/L ，则按预后不良组治疗。

（二）年龄 ≥ 60 岁的 AML 患者

1．年龄 60~75 岁患者的诱导治疗：

（1）适合接受强烈化疗的患者（根据年龄、PS 评分及合并基础疾病判断）：治疗前应尽量获得遗传学检测结果，根据患者的预后可以分为两种情况。

① 没有不良预后因素（预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML ）：对于治疗前没有获得遗传学结果的患者，治疗原则可以参照没有不良预后因素的情况。

a. 标准剂量化疗：标准剂量 Ara-C（100 mg·m-2·d-1×7 d）联合 IDA（8~12 mg·m-2·d-1）或 DNR （40~60 mg·m-2·d-1）或 Mitox（6~8 mg·m-2·d-1）

1~2 个疗程。

b. 低强度化疗方案，具体方案见具有不良预后因素患者的低强度化疗方案。

② 具有不良预后因素（预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML ）

a. 低强度化疗：地西他滨（20 mg·m-2·d-1，5~10 d）；小剂量化疗±G-CSF（如小剂量 Ara-C 为基础的 CAG、CHG、CMG 等方案，C：Ara-C；A：Acla；H：HHT；M：Mitox）；地西他滨联合小剂量化疗等。

b. 标准剂量化疗：标准剂量 Ara-C（100 mg·m-2·d-1×7 d）联合 IDA（8~12 mg·m-2·d-1）或 DNR（40~60 mg·m-2·d-1）或 Mitox（6~8 mg·m-2·d-1）1~2 个疗程。

（2）不适合标准剂量化疗的患者：

① 低强度化疗：地西他滨（20 mg·m-2·d-1，5~10 d）；地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗 ± G-CSF（如小剂量 Ara-C 为基础的 CAG、CHG、CMG 等方案）；小剂量 Ara-C（20 mg，每日 2 次，连用 10 d，4~6 周为 1 个疗程）。

② 支持治疗。

2．年龄 >75 岁或有严重非血液学合并症患者的治疗：

（1）低强度化疗：地西他滨（20 mg·m-2·d-1，5 d）；地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗 ± G-CSF（如小剂量 Ara-C 为基础的CAG、CHG、CMG 等方案）；小剂量 Ara-C（20 mg，每日 2 次，连用 10 d，4~6 周为 1 个疗程）。

（2）支持治疗。

3．诱导治疗后骨髓情况监测及对策：

（1）停化疗后第 7~14 天复查骨髓：

① 骨髓仍存在明显的残留白血病细胞（≥10%）：

a. 等待恢复；

b. 按诱导治疗失败对待。

② 残留白血病细胞 <10% ，但无增生低下：等待恢复。

③ 残留白血病细胞 <10% 且增生低下：等待恢复。

（2）停化疗后第 21~28 天复查骨髓、血常规：

① 取得 CR ，进入缓解后治疗。

② 白血病细胞比例下降不足 60% 的患者，按诱导治疗失败对待。

③ 未达 CR 但白血病细胞比例下降超过 60% 的患者，可重复原方案 1 个疗程或更换二线方案。

④ 增生低下：残留白血病细胞 <10% 时，等待恢复；残留白血病细胞 ≥10%  时，按诱导治疗失败对待。

4． CR 后的治疗选择：

① 标准剂量 Ara-C（75~100 mg·m-2·d-1×5~7 d）为基础的方案巩固强化。

可与蒽环或蒽醌类（IDA、DNR或Mitox等）、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期 4~6 个疗程。

② 年龄 <70 岁，一般状况良好、肾功能正常（肌酐清除率 ≥70 ml/min ）、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受 Ara-C 1.0~1.5 mg·m-2·d-1×4~6 个剂量，1~2 个疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期 4~6 个疗程。

③ 年龄 <70 岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的 allo-HSCT。

④ 去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。

（三）AML 患者 CNSL 的诊断、预防和治疗

AML 患者 CNSL 的发生率远低于急性淋巴细胞白血病，一般不到 3% 。参考NCCN 的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰椎穿刺（腰穿）检查。

有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查（CT/MRI），排除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。

脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘内注射（鞘注）Ara-C（40~50 mg/次）和（或）甲氨蝶呤（MTX，5~15 mg/次）+地塞米松（5~10 mg/次）。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。

已达 CR 的患者，尤其是治疗前 WBC≥ 40×10^9/L 或单核细胞白血病（ M4和 M5 ）、t（8;21）/AML1-ETO、inv（16）白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注 1 次，以进行 CNSL 的筛查。

1．诊断时有神经系统症状者：

首先应进行 CT/MRI 检查，除外出血或肿块。

（1）未发现颅内/脊髓肿块者，进行腰穿。脑脊液正常者，予以观察；如果症状持续存在可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者，予以每周 2 次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1 次 × 4~6 周。

（2）发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者，建议先行放射治疗；然后鞘注，每周 2 次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1 次 × 4~6 周。

2．无神经系统症状，CR 后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者：

每周 2 次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1 次× 4~6 周。若患者接受大剂量 Ara-C 治疗，应于治疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常。

3．无神经系统症状，CR 后腰穿筛查脑脊液正常者：

WBC ≥ 40×10^9/L 或单核细胞白血病（ M4 和 M5 ）、t（8;21）/AML1-ETO、inv（16）白血病患者，每疗程行 1~2 次腰穿、鞘注，共 4~6 次（采用大剂量 Ara-C 治疗者可以减少腰穿次数）。其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿。

（四）特别说明

在 AML 的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能（包括心电图、心肌酶、超声心动图等）。DNR 的最大累积剂量 550 mg/m2 ，活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵隔/心脏周围区域的放疗、既往采用其他蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物（如曲妥珠单抗）等情况，累积剂量一般不超过 400 mg/m2 。

IDA 的最大累积剂量为 290 mg/m2 ，Mitox 的累积剂量为 160 mg/m2 。计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间、类似药物的使用情况。

复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（ 2017 年版）

一、复发、难治性急性髓系白血病（AML）诊断标准

1．复发性 AML 诊断标准：

完全缓解（CR）后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞 > 0.050 （除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。

2．难治性 AML 诊断标准：

经过标准方案治疗 2 个疗程无效的初治病例；CR 后经过巩固强化治疗，12 个月内复发者；12 个月后复发但经过常规化疗无效者；2 次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。

二、复发、难治性 AML 治疗策略

总体而言，复发、难治性 AML 使用目前治疗方案的预后仍较差。难治性 AML 形成的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐药。白血病细胞耐药分为原发耐药（化疗前即存在）和继发耐药（反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药）。

难治性白血病的治疗原则包括：

① 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；

② 中、大剂量的阿糖胞苷（Ara-C）组成的联合方案；

③ 造血干细胞移植（HSCT）；

④ 使用耐药逆转剂；

⑤ 新的靶向治疗药物、生物治疗等。

对于复发的年轻 AML 患者（年龄 ≤ 60 岁），欧洲白血病网（ELN）推出根据患者年龄、缓解至复发的时间、细胞遗传学以及是否接受过 HSCT 进行预后评估，可供临床参考（表 1 ）。


三、复发、难治性 AML 治疗选择

在化疗方案选择时，应综合考虑患者细胞遗传学、免疫表型改变、复发时间、患者个体因素（如年龄、体能状况、合并症、早期治疗方案）等因素，以及患者的治疗意愿。另外，建议完善分子表达谱的检测（包括 FLT3 突变）以帮助患者选择合适的临床试验。

1．复发患者的治疗选择要按照年龄来分层：

（1）年龄 <60 岁：

早期复发者（ ≤ 12 个月）建议

① 临床试验（强烈推荐）；

② 挽救化疗，继之 HLA 配型相合同胞或无关供者或单倍体 HSCT ，具体参考中国 HSCT 专家共识。

晚期复发者（ > 12 个月）建议

① 临床试验（强烈推荐）；

② 挽救化疗，继之相合同胞或无关供者、单倍体 HSCT ，具体参考中国 HSCT专家共识；

③ 重复初始有效的诱导化疗方案（如达到再次缓解，考虑进行异基因 HSCT ）。

（2）年龄 ≥ 60 岁：

早期复发者建议

① 临床试验（强烈推荐）；

② 最佳支持治疗；

③ 挽救化疗，体能状况佳者继之相合同胞或无关供者 HSCT ，具体参考中国HSCT专家共识。

晚期复发者建议

① 临床试验（强烈推荐）；

② 重复初始有效的诱导化疗方案；

③ 挽救化疗，继之相合同胞或无关供者 HSCT ，具体参考中国 HSCT 专家共识；

④ 最佳支持治疗（用于不能耐受或不愿意进一步强烈治疗的患者）。

2．常见的复发难治化疗方案：

分为强烈化疗方案和非强烈化疗方案，强烈化疗方案以包含嘌呤类似物（如氟达拉滨、克拉屈滨）的方案为主，这些方案在很多临床试验中的缓解率达30%~45% ，中位生存期 8~9 个月。

（1）一般情况好、耐受性好的患者可选择以下强烈化疗方案：

① CLAG±M/I 方案：克拉屈滨 5 mg/m2 ，第 1~5 天；Ara-C 1~2 g/m2 ，第1~5 天，静脉滴注 3 h；G-CSF 300 μg/m2，第 0~5 天；加或不加米托蒽醌（Mitox）10 mg/m2 ，第1~3 天[或去甲氧柔红霉素（IDA）10~12 mg/m2 ，第1~3 天]。

② 大剂量 Ara-C （如果既往未使用过）加或不加蒽环类药物：Ara-C 1~3 g/m2，每 12 h 1 次，第 1、3、5、7 天；柔红霉素（DNR）45 mg/m2 或 IDA 10 mg/m2，第 2、4、6 天或 Mitox 或依托泊苷（Vp16）。或 Ara-C 3 g/m2 ，每 12 h 1 次，第 1~6 天。

③ FLAG 方案加或不加 IDA 。FLAG 方案：氟达拉滨（Flu）30 mg/m2，第 1~5 天；Ara-C 1~2 g/m2，Flu 用后 4 h 使用，第 1~5 天，静脉滴注 3 h ；G-CSF 300 μg/m2 ，第 0~5 天。

④ MEA 或 EA 方案：Mitox 10 mg/m2，第 1~5 天；Vp16 100 mg/m2，第 1~5天；Ara-C 100~150 mg/m2，第 1~7 天。

⑤ CAG 预激方案：G-CSF 150 μg/m2，每 12 h 1 次，第 0~14 天；阿克拉霉素（Acla）20 mg/d，第 1~4 天；Ara-C 20 mg/m2，分 2 次皮下注射，第 1~14 天。

⑥ HAA（或 HAD ）方案：高三尖杉酯碱（HHT）2 mg/m2，第 1~7 天（或HHT 2 mg/m2，每日 2 次，第 1~3 天）；Ara-C 100~200 mg/m2，第 1~7 天；Acla20 mg/d，第 1~7 天（或 DNR 40 mg/m2，第 1~7 天）。

（2）对于耐受较差的患者，可选择以下非强烈化疗方案：

① 低剂量 Ara-C：Ara-C 10 mg/m2，皮下注射，每 12 h 1 次，第 1~14 天。

② 去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷）：地西他滨 20 mg/m2，第 1~5 天，28 d 为 1 个周期，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。阿扎胞苷 75 mg/m2，第 1~7 天，28 d 为 1 个周期，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应。

③ 对于伴 FLT3 突变的患者可采用去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）联合索拉菲尼治疗。

（3）HSCT：HSCT 可作为复发、难治白血病患者 CR2 后的挽救治疗，具体参考中国 HSCT 专家共识。

（4）Ⅲ 期临床研究药物：目前已发表的应用于复发、难治性 AML 的 Ⅲ 期临床研究药物主要包括 laromustine、clofarabine、elacytarabine、vosaroxin 等，其治疗价值有待进一步的研究结果说明。