南方医院刘启发教授：从AML治疗模式转变角度解读指南更新

本文来源：医脉通血液科

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近年来，急性髓系白血病（AML）靶向治疗领域的发展十分迅速，以BCL-2抑制剂为代表的新型药物的应用开启了AML靶向治疗的大门，打破了既往以化疗和移植为主的治疗模式，使AML的治疗步入了个体化精准治疗的新时代。在最近更新的2021年中国成人初诊AML诊疗指南及复发/难治（R/R）AML诊疗指南（中国成人急性髓系白血病（非M3）诊疗指南（2021年版）；中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南（2021年版））中，也可以看到AML的治疗格局发生了翻天覆地的变化，精准靶向治疗已成大势所趋。值此指南更新之际，医脉通特别邀请了南方医科大学南方医院刘启发教授从AML治疗模式转变角度解读本次更新的指南。

靶向治疗突飞猛进

指南更新势在必行

以往AML临床治疗手段匮乏，除化疗和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）外，治疗手段十分有限。然而，近年来随着分子生物学领域的不断进展，各种基于不同机制的AML新药不断涌现，包括BCL-2抑制剂、FLT3抑制剂、IDH1/IDH2抑制剂等。这些新药在临床试验中均取得较好的研究成果，显著改善AML患者的预后。

而且，随着BCL-2抑制剂维奈克拉、FLT3抑制剂吉瑞替尼等药物在中国的上市，为中国AML患者带来全新选择，开启中国AML靶向治疗时代。在AML领域进展日新月异、新的治疗药物不断涌现的背景下，2021年中国成人初诊AML诊疗指南及复发难治性AML诊疗指南为AML规范化诊疗提供新的模式、新的标准、新的参考。

新治疗手段与传统治疗方案紧密融合

共同助力AML高效治疗

两版指南均在传统治疗方案的基础上整合了新的治疗手段。2021年中国成人初诊AML诊疗指南1指出，年龄<60岁的AML患者仍以常规的诱导缓解治疗方案或含中剂量阿糖胞苷的诱导治疗方案为主，不过增加对于有严重合并症患者，参照老年不耐受强化疗患者治疗方案的推荐。对于老年（≥60岁）AML患者，新版指南调整了初始诱导化疗剂量，并在低强度治疗方案中增加了维奈克拉联合去甲基化药物。

2021年复发难治性AML诊疗指南2突出了新靶向治疗药物的重要作用，治疗方案的应用具体包括：

① 新的靶向治疗药物；

② 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案；

③ 使用无交叉耐药的新药组成的新的联合化疗方案；

④ allo-HSCT；

⑤ 免疫治疗。

特别重要的是，新版指南增加了BCL-2抑制剂维奈克拉的用法、用量以及联合用药的药物，增加了靶向药物吉瑞替尼、索拉非尼治疗FLT3突变患者，以及增加了IDH1抑制剂、IDH2抑制剂等相关内容。

从两版指南中可以看到，AML的诊疗模式发生了巨大变化，出现了多种新的治疗手段。AML治疗从既往化疗联合allo-HSCT模式，已转变为化疗、allo-HSCT、BCL-2抑制剂维奈克拉等多种创新靶向药物各有所长、互为补充的模式。因此，临床血液肿瘤医生应做好知识储备，充分利用新治疗手段与传统治疗的整合优势，实现AML规范化、个体化治疗，助力AML治疗水平的提升。

创新靶向药物改变AML诊疗思维

革新部分AML患者治疗格局

分子生物学及靶向治疗药物的迅猛发展改变了AML的诊疗思维，使AML诊疗进入“精准医学”时代。众所周知，AML患者常存在多种细胞遗传学和分子学异常，如FLT3、NPM1、IDH1、IDH2等突变，它们影响患者的疾病表型、传统治疗的疗效及预后。而创新靶向治疗药物针对特定遗传学异常的患者表现出显著的治疗效果，逐步取代传统的单一化疗的角色。新版复发难治性AML诊疗指南2推荐，复发难治性AML患者可以选择靶向FLT3突变的吉瑞替尼、索拉非尼等，其它可根据情况选用IDH1抑制剂艾伏尼布、IDH2抑制剂恩西地平等。

值得一提的是，BCL-2抑制剂维奈克拉可克服基因突变，加速肿瘤细胞凋亡，这一创新作用机制是AML治疗理念的更新和飞跃。既往unfit和老年AML患者的治疗选择有限，生存期比较短、缓解率比较低，BCL-2抑制剂维奈克拉的上市为unfit和老年AML患者带来新选择、新曙光。在新版初诊AML诊疗指南1中，维奈克拉联合阿扎胞苷或地西他滨的治疗策略替代原先的低强度治疗手段，成为新的治疗标准。

总体而言，这些创新靶向药物不仅为医生提供了新的治疗手段和标准同时也为患者提供了新的治疗机会。目前，创新靶向药物治疗已成为当今AML治疗的潮流和趋势，改变了很多AML患者的治疗模式和治疗结局。不仅如此，创新靶向药物在移植前的桥接治疗、移植后的维持治疗中都发挥着重要作用。新版指南已为AML规范诊疗提供了科学指导，临床医生首先应遵循指南，根据治疗推荐意见和推荐强度，给予患者分层治疗、规范化及个体化治疗，正确应用好这些创新靶向药物，让患者得到高效治疗和最大获益。其次，在日常诊疗实践中，临床医生应积极积累创新靶向药物的治疗经验，进一步探索这些创新药物的具体剂量、疗程以及联合用药等，以进一步提高治疗效果。聚焦AML诊疗规范，不断优化临床实践，让创新的临床诊疗观念和药物惠及更多患者。

专家简介：

刘启发 教授

• 主任医师，教授，博士生导师
  
• 南方医科大学血液病研究所所长
  
• 广东省血液肿瘤首席专家
  
• 亚太地区血液学学会委员
  
• 中华医学会血液学分会副主任委员
  
• 中华医学会血液学分会感染学组组长、造血干细胞应用学组副组长
  
• 中国医师协会血液医师分会常务委员
  
• 广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委