NCCN指南更新：急性髓系白血病

本文来源：医学界血液频道

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急性髓性细胞白血病（AML）属于造血系统恶性克隆性疾病，主要临床表现为贫血、出血、感染及由白血病细胞浸润引起的肝、脾和淋巴结肿大等症状。随着流式细胞术、细胞遗传学和分子遗传学在细胞分析领域的进一步发展为AML生物学提供了新的见解，开启了基于细胞形态学（Morphology，M）、免疫学（Immunology，I）、细胞遗传学（Cytogenetics，C）、分子生物学（Molecular，M）联合分析的综合诊断方法的新时代。权威指南《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：急性髓系白血病》更新到了2021.V3版本，上期我们已经学习了急性早幼粒细胞白血病（APL）的诊疗（治愈急性早幼粒细胞白血病，更需规范化分层诊疗！｜血液指南针），本期我们一起来学习一下非APL患者的诊疗吧！

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临床特点

AML细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。AML的临床表现主要表现两类：一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染、出血；另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。AML在临床上异质性明显，目前临床上主要通过细胞遗传学和分子生物学对患者进行预后分层和个体化治疗。

02

实验室检查

表1 AML患者的检查

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诊断及预后分层

AML的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。AML形态学诊断基于骨髓涂片计数500个有核细胞，其中髓系来源的原始细胞≥20%：这些细胞应包括原始粒细胞、原始单核细胞和/或幼稚单核细胞及原始巨核细胞，但不包括形态异常的成熟单核细胞。对于具有t（15;17）、t（8;21）、inv（16）或t（16;16）细胞遗传学异常的初诊患者而言，即使原始细胞的比例不足20%，仍可确诊。AML的诊断白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学，遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断，具体危险分层如表2。

表2 AML患者（非APL）的预后分层

1、low代表低等位基因比例（＜0.5）；high代表高等位基因比例（≥0.5）。
2、3个以上的不相关的细胞遗传学异常，不伴WHO确定的易位或倒位其中之一，包括t(8;21)，inv(16)或t(16;16)、t(9;11)、t(v;11)(v;q23.3)、t(6;9)、inv(3)或t(3;3)；AML伴BCR‐ABL1。
3、这些突变伴良好细胞遗传学异常时，不被认为是不良预后因素。

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治疗

AML的治疗按照作用机制主要分为：传统化疗如蒽环类、抗代谢药物及烷化剂、分子靶向治疗、造血干细胞移植等。

▌ 一线治疗

AML的诱导标准方案为蒽环类药物加阿糖胞苷的“3+7”方案，在巩固治疗阶段多使用阿糖胞苷进行化疗，后面根据患者预后分层和MRD状态等决定是否行造血干细胞移植。

▌ 二线治疗

成人复发/难治AML治疗仍面临较大困难，目前尚无统一、有效的治疗方案。患者预后极差，传统的挽救性化疗缓解率较低。目前针对复发难治AML的治疗有传统化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、免疫治疗等，具体如表3。

图1 AML(非APL)患者的诊疗策略

表3 AML（非APL）患者的二线治疗方案

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疗效评价

表4 AML患者的疗效评价

更新小结：

本版指南较2020.V4版指南相比，主要更新内容如下：

1.将MRD的状态用于AML的危险分层并指导治疗。

2.伴有TP53突变的的患者作为一组预后较差的患者被单独列出。

3.对于伴有高危预后不良因素的患者采用CD33单抗获益有限。

4.对疗效评价标准进行了更新。

AML是一种复杂的异质性疾病，具有多种突变的基因。随着对AML相关分子机制的理解的深入，推动开发出了多种新型靶向药物，其中一些具有显著的单药活性，合理地应用靶向药物将极大地提高AML患者的生存率。

尽管AML的规范化诊断和预后分层与异基因移植及CAR‐T细胞治疗等手段的结合使患者的预后得到改善，但是关于诊断和分层的规范化仍有许多问题需要解决，如基于MRD的分层体系能否适用于接受CAR‐T等新治疗手段的患者，能否将AML的免疫状态的评估纳入AML预后分层体系等。
AML诊断和预后分层规范化的不断完善将助力患者的个体化治疗，使预后良好患者避免接受过度治疗，从而获得长期生存的同时，减少治疗带来的不良反应，改善生活质量，使预后不良患者提前得到干预或强化治疗，提升这部分患者的长期生存。

参考文献：2021.V3版《NCCN肿瘤学临床实践指南：急性髓系白血病》
本文首发：医学界血液频道本文作者：血液肿瘤教研室本文审核：血液肿瘤教研室责任编辑：Amelia