在临床实践中,糖皮质激素常作为ICANS的一线治疗手段。糖皮质激素的使用是否会影响CAR-T细胞的疗效,目前尚无统一意见。因此在密切监测患者病情变化的前提下,可遵循最低治疗剂量、最短治疗时间、快速减量的原则使用糖皮质激素,对于≥2级ICANS患者,可予地塞米松10 mg每6 h 1次或甲泼尼龙1 mg/kg每12 h 1次方案治疗,直到ICANS等级降为1级后,开始减量,3 d内减停。病情特别严重者可予甲泼尼龙每天1 g的方案冲击治疗2~3 d。
对于接受CAR-T细胞治疗的患者,尤其是既往有癫痫发作史、肿瘤累及中枢神经系统或头颅MRI、脑电图有异常的患者,在开始进行CAR-T细胞治疗时,可常规使用左乙拉西坦750 mg每12 h 1次口服预防癫痫的发生。若出现癫痫发作,可选用经典的抗癫痫药物口服(卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英纳等),或选用新型抗癫痫药物(拉莫三嗪、加巴喷丁、左乙拉西坦、奥卡西平和托吡酯等)。
② 脱水治疗:首先推荐使用20%甘露醇,初始剂量为0.25~1 g/kg;维持剂量每3~6 h 0.25~0.5 g/kg,同时每6 h监测电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压等,治疗目标一般为维持血浆渗透压在300~320 mOsm/L,对于老年患者及肾功能容易受损的患者,治疗目标可为290~300 mOsm/L。脱水治疗也可考虑使用高渗盐水(建议3%),推荐初始剂量3%高渗盐水250 ml,维持剂量每小时50~75 ml,同时每4 h 1次监测电解质,如果血清钠离子水平≥155 mmol/L,则停用高渗盐水。呋塞米联合甘露醇有助于提高降颅压疗效,可用于甘露醇单用疗效不佳患者。若肾功能不全,也可选用甘油果糖,但甘油果糖存在短时间颅压反弹现象,使用时需警惕。脱水治疗过程中,需严密监测患者生命体征,防止发生肾功能衰竭、电解质紊乱、血容量不足和低血压等,并需警惕脑水肿复发。
③ 如果装有ommaya囊,可直接抽取CSF,直至CSF压力<20 mmHg(272 mmH2O)。