黎纬明教授谈慢粒｜慢粒初始治疗时该选用哪一种TKI？

首先，不同的药物是有不同的不良反应的，二代TKI相对讲究较多，需要根据患者存在的合并症来选择。

如在有糖尿病、缺血性心脏病、缺血性脑血管病和外周动脉闭塞性疾病病史的患者中，应限制或避免使用尼洛替尼;

对于有发生胸腔积液风险以及有肺部疾病(例如慢性阻塞性肺疾病)心脏疾病(例如充血性心力衰竭)或不受控制的高血压病史的患者，应限制或避免使用达沙替尼;服用达沙替尼同时使用抗凝剂的患者发生出血性并发症的风险可能增加;

阿思尼布禁用于ABL1外显子2缺乏的CML患者，如b2(e13)a3、b3(e14)a3亚型，因为其在这些患者中无临床活性。

选择合适的药物就像是在一场精心策划的战斗中选择使用最佳武器，必须考虑到每个细节，才能打出最佳效果。

其次，一代药物伊马替尼是上市最早、应用时间最长的TKI。大量的临床数据已证实其具有较好的疗效，而伊马替尼的严重不良反应也相对较二代TKI少，同时在我国目前进入医保报销目录的TKI中，伊马替尼是价格最低的。

综合上述因素，将伊马替尼作为慢粒初始治疗的首选是性价比相对最高的选择。而二代药物尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼的药效较伊马替尼更强，可更快取得更高程度的疗效，有可能使更多的患者更快达到停药门槛。

有研究显示阿思尼布一线治疗相较一代及二代TKI具有MMR、DMR优势，且有更少的脱靶作用，因不良反应导致停药的风险低，但长期数据仍有待观察。目前国外的慢粒治疗相关指南也将二代药物尼洛替尼、达沙替尼、博舒替尼和阿思尼布并列作为治疗的首选药物，我国的指南则是将伊马替尼与尼洛替尼、氟马替尼、达沙替尼、阿思尼布并列首选。

因此，如果有指标提示患者伊马替尼可能疗效不佳，且患者经济状况较好，可以承受二代TKI或阿思尼布的治疗费用，或患者对生活质量要求更高，期待增加自己未来停药的可能性，可考虑首选二代TKI或阿思尼布。

总体而言，初始治疗时该选择何种TKI是需要综合很多因素来考虑的，最佳TKI应有以下特点:1提高存活率;2提高疗效，甚至可以停药(功能性治愈疾病，也称为临床治愈或无治疗缓解，指虽然慢粒白血病干细胞未完全清除，但无需服药仍维持在最佳疗效的状态);3提高生活质量，最小化严重药物不良反应。

目前的临床数据显示，二代TKI通常可满足前2个标准，但不能满足第三个。而医生和患者在一起讨论，如何选择可获益最多的最佳TKI时，应考虑的主要因素有:1患者特征，包括慢粒危险度分层、年龄、合并症及其伴随用药、不良反应相关危险因素(如心血管事件危险度分层)以及患者的生活方式、经济承受能力、依从性等;2药物因素，包括药物的有效性、安全性和价格等;3医生因素，即医生的用药经验等。