浅析序贯CAR—T的前世今生

——复发难治急淋B儿童白血病的福音

急性B淋巴细胞白血病是儿童白血病中的常见病多发病，治愈率高。但仍有一部分靠化疗不易缓解，或是复发。2014年，随着CAR—T细胞免疫疗法研究试验在国内兴起，复发难治急性B淋巴细胞白血病从此开始有了更多选项和新的希望。2015年以后，国内CAR—T开始进入快车道，2017年临床数量超过美国，全球领先①，CAR—T细胞免疫疗法在复发难治血液肿瘤中的独特作用、特有优势、全新疗效越发显现。急性B淋巴细胞的治疗靶点也从一个增加到了多个，治疗手段更加丰富多样。在这样的大背景下，儿童急性B淋巴细胞白血病多靶点序贯CAR—T应运而生。

儿童急淋B多靶点序贯CAR—T，就是以患儿肿瘤细胞抗原表达为靶标，在一定时间内相继回输靶向CAR—T细胞，在完全缓解基础上以期持续抗击肿瘤，达到临床治愈。目前急淋B主要有CD19，CD20，CD22三个比较成熟的靶点和个别正在尝试的特殊靶点，主要靶点又分人源，鼠源，全人源不同类别和多个序列。对于复发难治急淋B患儿，什么情况下能做序贯，怎么做，一定要咨询具有丰富临床经验的治疗中心的权威专家，针对不同病情制定个体化诊疗方案。

对于初治缓解不好和化疗复发的，在专业检测没有特别恶性的突变基因和遗传易感基因问题，没有多发髓外浸润，没有严重感染前提下，可以考虑CAR—T加化疗。比如，据北京博仁医院潘静主任临床数据，具有TP53基因突变的CAR—T效果总体欠佳，具有E2A—PBX1融合基因的，CAR—T后更容易髓外复发。其余情况下，序贯CAR—T的总体疗效和预后与造血干细胞移植相当②。

对于移植后复发的，尤其早期复发，同样在专业检测没有特别恶性的突变基因和遗传易感基因问题，没有多发髓外浸润，没有严重感染和排异前提下，序贯CAR—T较二次移植更为安全可靠，成为无可厚非的救命稻草。移植后由于大多是供者细胞的CAR—T输注，抗肿瘤效果相对会更好一些，但早期复发的患儿，CAR—T后更容易出现排异、病毒、感染和CIT等并发症，CRS反应会更强一些，需要更加注意！

序贯CAR—T细胞免疫治疗，并非一锤子买卖，维持CAR—T细胞在体内持续发挥查杀监控作用更为关键和重要：①需要定期对体内CAR—T细胞和免疫情况进行综合监控评估，早期发现CART细胞消失很快，或是没有存量，须及时调整治疗方案，甚至缓解状态下尽快行异基因造血干细胞移植；②需要长期使用生物制剂和药物调节免疫，保持CAR—T细胞活性；③需要基因检测精准导航下的靶向药物配合巩固治疗；④需要适时监控髓外。

当下，CAR—T细胞免疫治疗蓬勃兴起，序贯CAR—T在给复发难治儿童白血病患儿带来福音的同时，也面临一些难题和挑战，需要持续研究攻关。作为患者，一定要找经验丰富的治疗中心和权威专家，以期获得更加精准的诊治。我们也期待医学进步更快一些，免疫治疗手段能早日攻克血液肿瘤难题，造福更多儿白患者。

相关参考：①中国CAR-T临床概况及中美对比邓富刚复旦医学院
②急淋B又遇融合基因、TP53突变：我们选择北上做CART 高博医学团队
潘静主任问答

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