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上一篇推文说到：CML（慢性髓性白血病）确实擅长“伪装”——它起病隐匿，很多人是在体检时意外发现白细胞升高，也有人因乏力、盗汗、脾脏肿大等症状就医后被怀疑。
那么，当医生开始怀疑是CML时，到底会安排哪些检查？又为什么要做这些检查呢？
检查与病史采集
当患者因血常规异常或相关症状来到血液科，医生的第一步不是开检查单，而是先“用手说话”。
医生大概率会做这两件事: · 触摸腹部：用手指按压左上腹部，检查脾脏是否肿大。脾脏肿大是CML最突出的体征，一项对73名初诊患者的研究显示，90%的人存在脾脏肿大。有些体型偏瘦的患者，甚至自己都能摸到左上腹有个硬邦邦的“包块”。
· 详细问诊：问诊会问到乏力程度、夜间出汗情况、最近体重变化、肚子有没有胀感、吃一点东西是不是就觉得饱了。
这些症状的收集能帮助医生判断疾病对身体的影响程度，也为后续检查提供方向——比如脾脏大到什么程度、症状持续了多久。同时，脾脏大小和贫血程度也是后续预后评分（如Sokal评分、ELTS评分）的重要参考指标。
检查一：血常规与外周血涂片
如果体格检查和病史让医生“心里有了数”，下一步就是继续验证。
血常规
最基本的检查，抽一管静脉血就能完成。它告诉医生三件事：白细胞多了还是少了？红细胞够不够？血小板正不正常？
对于怀疑CML的患者，医生会重点关注：
· 白细胞：CML最核心的标志就是白细胞极度升高。正常值是4.0～10.0×10⁹/L，而CML患者初诊时常常达到几十甚至上百。有研究显示，初诊白细胞中位数约为174×10⁹/L。白细胞过高时，医生会考虑先做降白细胞治疗，以降低高白细胞带来的血液黏稠风险。
· 血小板计数：约50%的患者初诊时血小板会增多，也有部分患者正常或减少。
· 血红蛋白：多数患者存在轻度贫血，这也是预后评分指标之一。
外周血涂片
血常规的“升级版”——把血滴在玻片上染色后，在显微镜下直接看，CML患者的血液里会出现一些“不该出现”的面孔，在显微镜下，这些面孔就无处隐藏了。
比如：中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞——这些都是白细胞在骨髓里“没长大”就提前跑出来的。还可见少量原始细胞，以及嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞比例增高，这都是CML的典型特征。
血常规+涂片是CML诊断的“门户检查”。很多患者就是在这张报告单上第一次看到了“异常”的箭头。更重要的是，外周血中出现幼稚粒细胞是CML区别于其他白细胞增高疾病（如类白血病反应）的重要线索——它直接把怀疑方向指向了骨髓源性疾病。
检查二：骨髓穿刺与活检
当血液检查高度怀疑CML后，医生会说：“需要做个骨穿，看看骨髓里面的情况。”很多患者一听到“骨穿”就紧张，但这的确是非常必要做的检查。
骨髓穿刺
用一根细针从髂骨（髋骨后部）抽取一些液态骨髓，是局部麻醉后操作，痛感有，但能耐受（急性白血病病友们做骨穿次数会比CML患者多很多）。
骨髓活检
用稍粗的针取出一小条固态骨髓组织，和穿刺同时进行。
这两项操作获取的样本会被送到病理科，在显微镜下观察。CML患者的骨髓通常呈现：
· 增生极度活跃：骨髓里“挤满了”细胞，正常造血空间被大量增生的白细胞前体占据。
· 粒系细胞为主：以中性粒细胞及其前体细胞增生为主，可见原始细胞、早幼粒细胞和（或）嗜碱性粒细胞比例增高。
· 不同程度的纤维化：骨髓活检还可观察到网状纤维或胶原纤维增生，纤维化程度也是评估疾病进展的参考。
这两项检查还能帮助医生判断疾病处于哪个阶段（慢性期、加速期还是急变期），这对后续治疗方案的选择十分重要。
检查三：找染色体证据——核型分析
骨髓样本取出后，一部分会被送到细胞遗传学实验室，进行染色体核型分析：看有没有哪条染色体“长变形了”。
CML有一个标志性的染色体异常——费城染色体（Ph染色体）。它是9号染色体和22号染色体之间发生了一段“错位交换”（易位），即t(9;22)(q34;q11)，导致22号染色体变短了一截。超过95%的CML患者都能找到这根“变形”的染色体。
但是，约5%的患者核型分析可能表现为正常，也就是说即使核型分析没发现问题，也不能完全排除CML。Ph染色体阴性而临床高度怀疑CML时，可行荧光原位杂交技术（FISH）进一步检测，因为FISH能发现常规核型分析遗漏的隐匿性基因融合。
为什么还要做这一步？因为染色体核型分析是发现费城染色体的经典方法，也是CML确诊链条上的重要一环。它可以直接看到染色体层面的异常，并且费用相对较低、普及度高。但它也有局限性——分辨率有限，微小或隐匿的基因问题可能“溜走”，所以还需要更灵敏的方法来查漏补缺。
金标准：FISH与PCR基因检测
CML的根本病因是费城染色体产生了一个“坏基因”——BCR-ABL融合基因。这个坏基因会不断给骨髓下指令：“加速生产白细胞！加速生产！”于是白细胞疯长，最终导致疾病。
因此，只有找到这个BCR-ABL融合基因，才能最终确诊CML，这就是CML确诊的金标准。
目前临床上有两种主要检测手段：
荧光原位杂交（FISH） 用带有特殊荧光染料的“探针”，像GPS导航一样去“搜索”和“标记”BCR-ABL融合基因的位置。它的优点是：灵敏度高，即使染色体在常规核型分析中看起来正常，FISH也能发现隐匿的基因融合。缺点是只能告诉我们“有”或“没有”，无法精确定量。
聚合酶链反应（PCR） 这是灵敏度最高的检测方法。它像一个“复印机”，能把血液或骨髓中哪怕微量的BCR-ABL融合基因片段大量复制扩增，直到能被仪器检测出来。 实时定量RQ-PCR不仅能告诉我们“有”，更能精确告诉我们“有多少”——这对治疗后的动态监测至关重要，医生需要靠它来判断靶向药是否起效、有没有耐药迹象。
此外，约1%~5%的患者表现为隐匿性BCR::ABL1重排，常规核型分析无法检出，需依赖FISH或PCR才能诊断，而PCR还能明确融合基因的具体转录本类型。在CML中，根据断裂点的不同可分为若干种：
· 约95%为e13a2或e14a2（编码P210蛋白）——最常见类型 · 约1%为e1a2或e1a3（编码P190蛋白） · 约2%~3%为e13a3或e14a3（编码P210蛋白）和e19a2（编码P230蛋白）
明确转录本类型对用药选择有重要指导意义——某些罕见的转录本类型（如e1a3）可能对特定靶向药存在原发耐药。但PCR的缺点也需了解：成本较高，对实验室设备和技术要求也更高。
补充检查：生化全项
除了上述核心检查，医生通常还会开一张生化全项的抽血单。
它检测的是肝功能、肾功能、电解质、尿酸等指标。CML患者由于细胞大量增殖和破坏，可能会出现高尿酸血症（细胞破坏后释放嘌呤代谢产物），甚至影响肝肾功能。
它不是用于确诊CML，而是在确诊前评估患者的全身状况。如果肝肾功能有问题，后续用药剂量可能需要调整；如果尿酸过高，需要提前干预（如使用别嘌醇），以免在靶向药治疗初期出现肿瘤溶解综合征等严重并发症。
诊断标准：什么时候才算“真确诊”
做完了所有检查，医生如何判断“这就是CML”？根据国内外权威指南（如《中国慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）》和ELN 2020建议），确诊CML需要满足以下条件：
必要条件（二选一即可）：
费城染色体（Ph染色体）阳性 或 BCR-ABL融合基因阳性
在满足以上基因学证据的基础上，再结合：
• 血常规显示白细胞显著增高，伴或不伴有血小板增多、血红蛋白降低或增高，尤其伴随嗜碱性或嗜酸性粒细胞增加，外周血涂片见各阶段幼稚粒细胞
• 骨髓穿刺提示增生极度活跃，以粒系为主
• 排除其他类型的骨髓增殖性肿瘤
只要找到了费城染色体或BCR-ABL融合基因，再配合血象和骨髓的典型表现，就可以确诊CML了。
疾病分期：慢性期、加速期、急变期
确诊CML后，医生还需要通过外周血和骨髓细胞形态学检查明确疾病分期。不同分期的治疗方案和预后差异很大，这一步骤不可或缺。
慢性期（Chronic Phase, CP）
这是绝大多数CML患者确诊时所处的阶段。符合以下条件： • 外周血或骨髓中原始细胞 < 10% • 没有达到加速期或急变期的标准
在规范TKI治疗下，慢性期患者预后良好，绝大多数可长期生存并维持正常生活质量。
加速期（Accelerated Phase, AP）
疾病进展的中间阶段，符合至少一项下列指标： • 骨髓或外周血原始细胞 10%~19% • 外周血嗜碱性粒细胞 ≥ 20% • 初诊或治疗过程中Ph染色体阳性基础上出现下列额外的染色体异常（ACA）：+Ph、+8、i(17q)、+19、3q26.2重排、复杂核型等
进入加速期意味着疾病对治疗的敏感性下降，需要更积极地调整方案，做耐药突变检测。
急变期（Blastic Phase, BP）
CML最严重的阶段，符合至少一项下列指标： • 骨髓或外周血原始细胞 ≥ 20%• 骨髓活检显示成片原始细胞聚集浸润 • 髓外原始细胞浸润（如绿色瘤） • 形态学上出现淋巴母细胞 > 5%时需考虑CML急淋变（需免疫分型证实原始细胞的淋系起源）
急变期是血液科急症，需要立即住院并启动强化治疗。规范服用TKI、定期监测是预防进展至急变期的最有效手段。
这些检查看起来繁杂，但每一步都有它不可替代的意义，病友们千万不要认为这是在过度医疗。在精准诊疗时代，每一步的检查都是在为后续精准的靶向治疗铺路。
参考文献： [1] 中华医学会血液学分会. 慢性髓细胞性白血病中国诊断与治疗指南（2025年版）[J]. 中华血液学杂志, 2025, 46(12): 1081-1093. [2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）[S]. 北京: 国家卫健委官网, 2022.
[3] 中华医学会血液学分会. 中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华血液学杂志, 2020.
[4] Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia[J]. Leukemia, 2020, 34(4): 966-984.
[5] Cross NCP, Ernst T, Branford S, et al. European LeukemiaNet laboratory recommendations for the diagnosis and management of chronic myeloid leukemia[J]. Leukemia, 2023, 37(11): 2150-2167.
[6] Shah NP, Bhatia R, Altman JK, et al. Chronic Myeloid Leukemia, Version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2024, 22(1): 43.
[7] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., editors. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues[M]. Revised 4th ed. Lyon: IARC, 2017.
[8] 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
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