医保新规来了，血液病患者看病到底会有什么变化？

图源：国家医保局3.0版分组DIP专场解读直播现场

9月2日，国家医保局发布了按病种付费（DRG/DIP）3.0版方案。并于9月5日在中日友好医院、9月6日在北京儿童医院，分别举行了DRG/DIP解读专场直播。不少病友在看完直播后讨论，大家最关心的还是几个现实问题：

"以后住院，医生还敢给我用贵药吗？"
"医院会不会嫌我这病花钱多，不愿意收？"
"我自己掏的钱，会变多还是变少？"

我们详细查阅了发布会实录，并核对了官方口径。今天抛开复杂的专业术语，通俗地说清楚咱们最需要了解的这三个问题。

关于DRG，你需要了解的核心点

简单来说，过去住院医保是“花多少、按比例报销多少”，现在改成了“打包付费”：医保将病情相似的患者归为一组，设定一个总价支付给医院。如果治疗费用低于总价，结余归医院；如果超支，医院自行承担。

这次的3.0版方案，将“打包”分得更细致了：病组数量从634个增加到了825个（数据来源：国家医保局）。

这项改动影响面较广。2025年，全国超过90%的医保出院患者都是这种方式结算的（数据来源：国家医保局）。

关于DRG，你主要记住两点：

· 它不改变你的个人报销比例，也不改变医保目录，该报销的部分依然正常报销；

· 它主要影响的是医院端的接收意愿——是否愿意收治重症患者、是否敢于使用高价药物。这才是与我们切身利益直接相关的。

好消息：这三个变化对我们更加有利

1. 血液肿瘤单独成组了。

以往，血液肿瘤与肺癌、胃癌等实体瘤算在同一个支付体系内。但血液病的治疗往往包含化疗、靶向、免疫等一系列流程，费用结构与实体瘤差异很大，医院容易出现“亏本”的情况。这次发布会明确指出：血液肿瘤将从实体肿瘤中分离出来，单独成组。账目算清晰了，医院收治血液病患者的顾虑就会相应减少。

2. 高额病例，医院可“单独申请补偿”

这在政策中被称为“特例单议”。对于造血干细胞移植、CAR-T等花费极高的治疗，医院可以向医保单独申报，经专家审核后获得补偿。这项政策已经有了实际落地数据：2025年全国共申请了267.4万例，通过232.4万例，通过率达到86.9%，医保为此额外支付了约644.7亿元（数据来源：国家医保局）。

更重要的是，3.0版方案放宽了这一通道：部分地区（DIP地区）的申报比例上限从千分之五提高到了1%，翻了一倍（将于2027年起执行）。未来面对高值治疗，医院会更有底气，患者因为费用原因被“劝退”的风险也将降低。

3. 明确要求不得因超支扣减医生绩效

这一点至关重要。医保局相关负责人在发布会上明确表示：严禁将病种支付标准与医生个人绩效工资挂钩，严禁将“超支”费用摊派给医生个人，不能因此影响正常的诊疗行为或损害患者利益。

这意味着，医生在根据病情开具必需药物时，不必再首先担忧个人绩效是否会被扣减。

此外，新规对70岁以上的患者单独细分了病组。血液病患者中老年人比例较高，此举将使支付标准更贴近实际治疗花费。

客观来看：两点需要避免误读

1. 有一项规定收紧了，但主要针对医院。

新规删减了几千条“合并症清单”。过去，一些轻微的并发症可能会让病组“升级”，从而使医院获得更多医保支付；现在这种做法行不通了，只有真正消耗大量医疗资源的并发症才会被计入。这对患者的实际就医体验没有直接影响，主要是为了规范医院的诊断上报行为。

2. 政策需要过渡期，不会立即产生变化。

各地需要在2026年底前完成切换准备工作，到2027年3月底前才会正式落地实施。并且，每个病组具体的支付金额，还需要等待各地医保局出台具体细则。因此，在接下来的大半年里，你在住院结算时可能不会感觉到明显的差异。

更重要的是：DRG覆盖不到的部分，需要提前规划

梳理完政策，有一点需要向大家客观说明：DRG管理的是“医保目录内、住院期间、医保与医院之间”的费用结算。

它无法覆盖哪些方面？

· 医保目录外的自费新药、院外购药；
· 出院后的门诊开销、复查及随访费用；
· 一旦面临疾病复发，二线治疗、CAR-T、移植等带来的新一轮大额开支。

目前，医保内的个人负担确实在下降。2025年，职工和居民医保的次均住院费用同比分别下降了4.73%和0.94%（数据来源：国家医保局）。

但血液病家庭往往面临的实际情况是，真正带来巨大经济压力的，通常是医保目录外的自费药以及复发后的治疗费用。

因此，比较稳妥的应对策略是建立多层次的保障：以基本医保为基础，叠加当地的大病保险和惠民保；有条件的家庭，建议补充一份针对性强的商业保险。

以白血病为例，一旦复发，治疗费用往往远超初治阶段。配置一份复发险的核心价值在于，当真的走到那一步时，能够在选择治疗方案时少一些资金上的顾虑。

总结来说：

这次新规释放的信号很明确——旨在让重症、复杂疾病以及新药新技术的使用在医保支付上更加合理，这对血液肿瘤患者来说是利好消息。

不过，从政策发布到病房落地还需要大半年的时间，各地的具体实施细则也会陆续出台。我们会持续关注，一旦有切实影响大家看病报销的新政策，会第一时间与大家同步。

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撰稿：琳琳
编辑：玲玲

排版：慧心

审核：九九