恶液质的治疗

从临床结局来看，营养干预可提高恶液质患者生存质量，甚至延长患者生存期。在难治性恶液质期，营养干预可能无法完全逆转其体质量减轻及代谢异常，还要考虑营养干预带来的风险和负担可能超过其潜在益处，但适当的营养摄入仍可能改善患者生存质量，并给患者及家属带来心理安慰。另外，对难治性恶液质的识别有助于患者得到临终关怀团队的帮助。恶液质营养干预的最终目标是逆转患者体质量减轻和肌肉丢失, 而对难治性恶液质患者则主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生存质量。


5.1.1   营养咨询和饮食指导  由专业营养师(配合临床医师)进行的密切随访(包括关注营养状况、营养咨询和饮食指导)可能提高患者生存质量, 甚至延长患者生存期。经过营养咨询和饮食指导从而增加能量和蛋白质的摄入已被证明是有效的, 能改善肿瘤患者的营养状况。由专业营养师为晚期肿瘤、食欲减退和(或)体质量下降的晚期肿瘤患者进行评估和咨询, 目的是为患者及家属提供实用和安全的营养建议; 提供关于摄入高蛋白、高热量、高营养型食物的指导; 以及修正任何未经证实的或极端的饮食建议[证据等级: 低; 推荐级别: 强烈推荐(共识性建议)]。


5.1.2   肠内营养  肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式, 途径包括口服及管饲, 后者主要有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘置管和经皮内镜下胃空肠造瘘置管等。以下3种情况建议给予肠内营养从而提高或维持营养状况: 摄入不足导致的体质量减轻; 预计7天不能进食; 超过10天进食量不足每日推荐量60%。另外, 对于无法治愈的患者, 在患者同意的前提下, 建议给予肠内营养以减轻症状, 提高生存质量, 甚至可以延长患者生存期。但是当存在系统性炎症时, 单纯通过肠内营养恢复体质量比较困难。对于进展期恶性肿瘤患者, 单纯营养干预不能带来生存获益, 但当针对代谢异常治疗时, 可能会有积极的结果。


总体推荐: 肠内营养对部分患者是有效的。对于难治性恶液质阶段的患者, 在不增加进食相关不适的情况下, 可给予肠内营养[证据等级: 低; 推荐级别: 不做常规推荐, 需根据适应证进行选择(共识性建议)]。


5.1.3   肠外营养  有营养不良的肿瘤患者, 在进行抗肿瘤治疗的同时, 若无法实施肠内营养, 建议给予全肠外营养或补充性肠外营养。短期肠外营养可针对性地提供给部分患者, 如患有可逆性肠梗阻、短肠综合征或其他导致吸收不良的疾病。在避免再喂养综合征的情况下, 补充性肠外营养可能使患者获益。


总体推荐: 针对进展期恶性肿瘤患者, 营养治疗应以肠内营养优先, 肠外营养为辅, 内外结合, 内外转换。大部分情况下不推荐单独使用肠外营养, 特别是对于难治性恶液质, 需考量肠外营养带来的不良反应[证据等级: 低; 推荐级别: 不做常规推荐, 需根据适应证进行选择(共识性建议)]。

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